Espero que isto tenha servido pelo menos para que passe a haver um manual de procedimentos

 

 

Uma boa notícia para os o farmacêutico e a técnica de farmácia... Por pouco não se cometia uma injustiça:

"A prestação de cuidados de saúde em organizações geralmente complexas e altamente diferenciadas proporciona múltiplas situações potencialmente geradoras de erros. As organizações devem saber lidar com os erros, minimizando as suas consequências e prevenindo-os o mais possível.

A sua análise deverá objectivar-se mais sobre os vícios do sistema do que na culpabilização dos profissionais”

In: Ministério Da Saúde M. A Organização Interna e a Governação dos Hospitais.2010.

Para leitura complementar: como efectivamente lidar com erros, que mais do que individuais são propiciados pelo "sistema" e quais as perguntas que devemos fazer para evitar novos erros... porque eles vão acontecer , sem qualquer sombra de dúvida, podemos é evitá-los ou diminui-los...

Dois artigos muito interessantes para ler:
The JCAHO patient safety event taxonomy: a standardized terminology and classification schema for near misses and adverse events: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15723817

E

"The problem of human error can be viewed in 2 ways: the person approach and the system approach. Each has its model of error causation, and each model gives rise to different philosophies of error management. Understanding these differences has important practical implications for coping with the ever-present risk of mishaps in clinical practice."
Reason J. Human error: models and management. The Western journal of medicine.
2000;172(6):393-6.

 

 

Este comentário foi removido pelo autor.

 

 

Muito bem Mauro. Dois artigos que me são particularmente familiares.

Já agora, a OMS encontra-se a trabalhar numa taxonomia universal para melhorar a já envelhecida da JCAHO (que agora se chama só JC).

Fico feliz por haver mais gente que se interessa por este tema.

 

 

Obrigado pela partilha Azrael :)

Bem... já fui consultar o relatório preliminar? Tem lá o ícone para versão portuguesa mas sem anexo... para já só em "Spanish" e "English".

É fácil este tema suscitar interesse. Trabalho num SU e é um desafio constante evitar erros... E nada melhor como perceber as causas dos mesmos. É um ambiente cheio de distracções!

Bem... vendo bem a coisa é um milagre não existirem mais erros ou então não estão documentados ;)

Aos que se interessam por este tema... acreditam que seria sério admitir que pudéssemos abordar o "Erro" com a seriedade que o tema merece, à luz da nossa tradição, competição corporativa e desinformação mediada pelos media?

Na altura deste caso recordei-me que ainda tive receio que crucificassem os dois mencionados... esquecendo que existem responsáveis, alertados todos os dias sobre problemas idênticos e que desvalorizam os mesmos por... Não terem objectivo de melhoria?

Para quê melhorar?